Verbleef u in het ziekenhuis en/of was u thuis op dokterattest?

Ja Neen

Hoeveel dagen was u thuis op doktersvoorschrift?

Hoeveel kinderen wonen bij u?

Hoeveel inkomen liep u mis door uw ongeschikheid? Geef uw totaal netto-inkomensverlies in.

Wat is uw geslacht?

Bent u student?

Ja Neen

Hoeveel dagen heeft u de les gemist en/of niet kunnen studeren?

Verloor u een studiejaar door uw schadegeval?

Ja Neen

Hoeveel studiejaren verloor u?

Wat is de huurprijs van uw studentenkot per maand?

Heeft u schade aan een voertuig?

Ja Neen

Autoschade

1. Bij totaalverlies
Autoschade is de waarde van uw wagen op moment van het ongeval, min de restwaarde
(deze bedragen vindt u eventueel op het expertiseverslag van de verzekering)

2. Bij herstelling wagen
Autoschade is de herstelkost.

Indien u het voertuig voor uw professionele activiteit gebruikt, mag de BTW van de herstelfactuur, of de aankoopfactuur van de wagen bij totaalverlies, niet worden meegerekend.

Takelkosten, als het voertuig professioneel werd gebruikt, factuur van de takeldienst zonder BTW

Hoeveel dagen had u geen voertuig?

Met welk voertuig had u een verkeersongeval?

Selecteer één van onderstaanden

Wat is de totale kost van uw vervangwagen? BTW kan niet worden meegerekend als het voertuig professioneel werd gebruikt.

Kleding schade?

Ja Neen

Overige schade?

dokterskosten en andere medische kosten

apotheekkosten

kost hulpmiddelen (krukken, rolstoel, etc.) en thuisverzorging

andere materiële schade dan kledij en voertuigschade

Hoe zwaar was de morele schade die u leed door het schadegeval?

1. licht= een mentaal ongemak dat eerder snel voorbijgaand is
2. gemiddeld= een mentaal ongemak dat enige tijd neemt om te verwerken
3. zwaar= een mentaal ongemak dat steeds aanwezig blijft